食管癌
【治疗措施】在我国食管是个常见癌症，治疗方法目前比较有肯定疗效的是手术和放射两种。通过大量临床实践，无论胸外科还是放射治疗科都积累了丰富的经验，治疗效果在国际同行中位于前列。
食管癌外科治疗趋势之一是手术适应证逐渐扩张。60年代时，对位于颈段及上胸段病变人们习惯于选择放射治疗而不施手术，在外科收治的病人中仅占5%。这种偏见已发生改变，从70年代起，越来越多的各该段食管癌接受了手术治疗并取得了满意的疗效。收治病人数占全部的15%～20%，其前景是继续增多。适应证扩大的另一表现是越来越多的接受外科治疗的食管癌病人伴发各种内科疾病。
目前存在的主要问题是能够在早期就来医院就诊的病例仍然很少。解决的办法是继续大力开展防癌知识的宣传，提高人们(包括病人也包括医生)对早期症状的警惕性。
(一)食管癌外科治疗的适应证1.UICC分期中的0、Ⅰ、ⅡA、ⅡB及Ⅲ期中的T3N1M0。
2.放射治疗未控或复发病例，尚无局部明显外侵或远处转移征象。
3.年龄一般不超过70岁，少数高龄接近80岁，但生理年龄较小的病例也可慎重考虑。已知病变长度与治疗预后关系不密切，所以在作选择时仅是一项参考指标。
手术禁忌证有：①恶病体质；②UICC分期中的Ⅲ期晚(T4任何MM0)及Ⅳ期；③重要脏器有严重合并症如肺功能低下，心脏疾病伴心力衰竭或半年以内的心肌梗死等。
胸段食管癌发生颈部淋巴结转移时按1987年TNM分期的规定是远处淋巴结转移，属于M1，过去对此类病人都采取非手术治疗。对每一个准备手术病例，术者都应该在术前对切除之可能性有所判断，判断依据有：①病变的部位，上段切除率最低，为66.7%～89.5%，中段其次为79.1%～94.5%，下段最高，达87.2%～98.4%。②病变段食管走行方向，如与正常段的不一致，出现扭曲角度，则说明肿瘤体积巨大，已有外侵或受大的转淋巴结推挤，切除可能性变小。③病变段溃疡龛影的位置和深度，如溃疡位于中段食管之左侧，或是其深度已超出食管壁的界限，意味着肿瘤已外侵及于纵隔，或是即将穿孔入肺、支气管甚或主动脉，切除(尤其是根治性切除)可能较小。④有无软组织影，如在普通X线造影片或CT片出现大的软组织肿物推挤气管、支气管、心包或包绕主动脉圆周超过四分之一圈时，切除可能性变小。⑤疼痛症状，如病人出现比较剧烈的胸背痛，意味着病变已外侵及于纵隔胸膜等较敏感脏器，切除可能不大。
(二)食管癌外科治疗的其他条件外科治疗食管癌的适应证，除了病期不能晚于Ⅲ期，T分级最好在T4以前外，还要考虑三个主要问题。首先是病人营养状况，食管癌病人由于长期进行性吞咽困难，一般代谢呈负平衡，表现为消瘦明显，体重下降。更由于强迫性偏食，所以不仅有低蛋白血症，其他营养成分，维生素、电解质、微量元素等都处于缺乏状态。这些情况对病人的心血管系统有坏影响，削弱病人抗感染能力和伤口(包括吻合口)愈合能力，必须在术前妥善纠正。其次是有关病人的心肺功能，低肺功能病人术后发生肺部并发症的可能大增，而食管癌患者以50岁以上老年居多，常伴有慢性支气管炎、肺气肿等导致功能低下的疾患。虽然肺功能指标名目繁多，临床最有参考价值的是第一秒末努力呼气量FEV1，理想值是超过估计的75%，此种病人适于手术。低于75%，高于50%时，手术需慎重考虑。如低于50%，则一般属手术禁忌，但也不是绝对的。至于心脏功能问题，除了半年内无心绞痛或心力衰竭发作外，简单的提问常可猜度出大概储备，如病人能够常速步行二里地或不停顿地攀登三层楼，心脏储备应能承受手术的负担。放射核素血池扫描静息时左心室射出量应该高于40%，运动后应该有所增加。如果低于40%或运动后不增加，则提示需进一步作冠状动脉造影或是心室造影。最后一个经常遇到的问题是究竟食管癌病人手术治疗最老年龄限度是多少，过去常常规定为70岁。现在人的平均寿命不断延长，70岁以上老人已普通常见。但是随着年龄增长手术危险性也相应增大，资料表明75岁以后与手术相关的死亡率曲线变陡。超过75岁的老人食管癌病例，应该多考虑减状姑息手术而不是争取治愈施行根治性手术。因为姑息切除的疗效优于放疗或腔内置管。但超过80岁后切除手术危险太大，对这类病人改用其他姑息方法为妥。
(三)食管癌外科治疗的手术径路有左后外开胸、右后外开胸加开腹(或经食管裂孔游离胃)、左后外开胸加左颈二联切口、左颈右后外开胸加开腹三联切口、非开胸颈腹二联切口(将食管翻转拔脱)、正中切开胸骨上纵隔径路等。主要根据外科医生习惯和病情需要而选择合适径路。左后外径路之主要优点：①为中段以下食管癌及贲门癌提供良好显露。②通过左隔肌切口比较易于游离解剖胃、清扫胃贲门部、胃左血管周围及食管周围淋巴结，最后将食管癌切除并移胃入胸进行弓下或弓上食管胃吻合重建上消化道之连续性。换言之左开胸一个切口足以解决食管胃部分切除及食管胃吻合术二项操作。③因为主动脉显露良好，不易发生误伤，即使发生也易于采取措施加以修补止血。④当贲门癌病变较术前估计的广泛需要施行更为根治性的手术(如全胃切除或胃、脾及胰部分切除时)，向前下延长切口到腹部切断肋软骨弓，延长隔肌切口及切开部分腹肌，即变成左胸腹联合切口。此种切口可以满意地显露上腹部，游离全胃或结肠皆较容易。左后外切口不足处是弓以上病变的解剖较困难。弓上切除不净时，应加左颈切口，在颈部切除重建。右后外开胸及开腹二联切口我院甚少应用，主要是不如左后外开胸，胸部腹部操作一个切口全照顾到比较简便。左颈、右后外开胸及上腹正中三联切口，适应于胸上段病变需行颈部重建术者。病人先左侧卧，右后外开胸解剖游离病变段及正常食管，然后关胸。病人摆成仰卧位，开腹游离胃或结肠，经食管床上提达颈部进行消化道重建，右后外切口比左后外切口便于清扫纵隔淋巴结，提高切除的根治性。其缺点是反复摆位铺巾，延长手术时间。有的医师推荐右前外加右颈及腹三联切口，摆位铺单一次完成，毋需重复，但缺点是显露不及右后外，解剖食管时，相当部分需盲探钝性分离。
非开胸颈腹二联切口，适用于心肺功能低下不能耐受开胸的病人，食管分离是经颈部切口向下和经腹部切口，通过裂孔向上或用手指或用器械钝性分离，其优点在于术后病人恢复较快较平稳，缺点是不符合外科基本原则，根本没有显露，也不符合肿瘤外科原则，不能将病变和转移淋巴结彻底切除。因此虽然推崇此径路的作者指出其中段病变切除后5年生存率为27%，由于术中常常发生一些严重并发症，如大出血、气管撕裂等，实际上追随模仿者甚少。我科把非开胸径路局限于0～Ⅰ期病变，估计尚无淋巴结转移，作翻转拔脱术，然后用胃或结肠在颈部重建消化道。开始阶段适应证控制较严。6例(4例0期，2例Ⅰ期)中有5例长期存活。以后扩大到不宜开胸的中晚期病人，25例的疗效不满意，吻合口瘘发生率高达52%(13/25)，手术死亡率12%(3/25)。分期晚于ⅡB期的8例无5年生存。
正中切开胸骨经上纵隔径路适应于切除较高位的胸内食管癌，显露不如开胸敞亮。还有切开胸骨经下纵隔向上牵引心脏切除贲门癌，此径路缺点显露不够满意，影响吻合口的缝合质量，其变通办法是使用吻合器作机械性吻合。
(四)替代器官的选择及移植的径路原则上被移植的器官应该具备血运良好、物理强度高、粘膜上皮与食管上皮有良好的相容性以及游离操作简便、长度充分等五个优点。实践证明胃除了相容性差外具有四个长处，故应列为移植器官中的首选。移植胃占去部分胸腔体积，早期因无张力扩张影响心肺功能，造成病人气短、心慌等不适，可以用纵向缝缩胃的方法预防。结肠具备长度充足，粘膜相容性好等长处，血运及物理强度中等，移植后胃仍处于腹中，保持较好的消化功能。但操作繁杂需进行三个吻合，手术并发症及死亡率皆比胃代食管高，应列为第二选择。空肠与食管相容性好，但牢固度中等，血运脆弱影响及于可游离之长度，故较少应用。
代食管的移植途径有食管床、胸内、胸骨后隧道及胸前皮下隧道等。其中以食管床的距离最短，胸骨后隧道次之，胸前皮下隧道距离最远。但是就安全度而论，胸前皮下移植的方法最安全，如发生吻合口瘘或移植器官血运障碍坏死等严重并发症时，因为就在颈部及皮下很容易进行处理，因之也易于治愈。胸骨后与胸前皮下通路一样吻合在颈部，发生瘘时容易处理。胸内途径虽然近便，万一发生瘘必然产生脓胸影响救治效果。
(五)食管胃吻合方法方法多种多样，但实际上分为两层缝合和单层缝合两大类，前者又可分为食管壁与移植器官壁全层缝合及肌层、粘膜下层分层缝合两类。吻合器吻合属于两层的全层缝合类。两层法的改良术式有隧道式吻合，使吻合口周围有胃壁覆盖加固，这与传统的望远镜式或胃底围脖式包埋基本相似，置入食管胃吻合法也属于用胃壁加固之类。此种吻合口具备防止胃内容物反流的单向阀门机制。
为避免最可怕的术后并发症吻合口瘘并在新建吻合口建立抗反流机制，各种改进吻合方法不胜枚举。其中有些经过缜密的动物实验和临床功能检测证实疗效优良的，简单介绍如下。
第一种是隧道式食管胃吻合术。将食管肿瘤切除后，先固定食管株于胃底前壁，距固定线约2cm处胃前壁作两个平行的间距3cm的横切口，其长度以适合食管残株通过为度，其深度达到粘膜下层，在此两切口间解剖出一条浆肌层与粘膜下层之间的隧道。引导食管残株通过上部横切口抵达下部切口，将下部切口粘膜切开，食管端与该部胃口吻合，丝线单层结节缝合。最后将浆肌层瓣(隧道之外壁)上缘与食管肌层缝合，下缘与胃壁结节缝合加强吻合口之前段。
第二种名为置入食管胃吻合术，先将食管端一侧切开形成左右两片肌粘膜瓣，翻转包绕食管并缝合固定，食管残株形成一个复有食管粘膜的圆锥体。在胃底前壁和胃造口，插入食管残株与胃口缝合固定。
第三种名为腔内弹力环扎式食管胃吻合术，食管残株套叠入一个内翻的胃口由支撑管支持食管外壁与胃的浆肌层紧贴，用弹力环固定在支撑管上，环以远的食管及胃壁因缺血坏死脱落，同时食管与胃壁愈合。
第四种名包套式食管粘膜胃粘膜吻合术。其主要操作胃底作7～8cm×3cm长方式浆肌层剥除区，妥善保护粘膜下血管。于该区之中心切开粘膜长约3cm，食管残端切除肌层保留长约3.5cm的粘膜袖套。食管之后(左侧开胸(右)壁)壁与胃粘膜裸区上缘浆肌层缝合。然后行食管粘膜胃粘膜吻合(丝细线结节)，检查无漏气液处。将胃粘膜裸区之两侧浆肌层相互缝合包套覆盖于吻合口前壁(左壁)，吻合完毕后，互相贴附的食管与胃粘膜“管”，凸入胃腔呈中空乳头。
(六)食管(贲门)癌手术操作要点为了减少手术后并发症的发生率，胸外科医师必须牢记食管癌的外科治疗从术前准备阶段起即正式开始，各项准备如口腔护理、呼吸道护理、心血管系统的监测、营养的补充等都必须妥善完成，对于切口的选择，需要切除食管的长度、切除时可能遇到的困难、切除后吻合部位等问题经治医师都应做到心中有数。在手术过程中还需要注意以下一些要点。
首先是充分探查了解病变的长度、外侵度、淋巴结转移情况等以决定其切除可能性及根治可能性。如病变尚未侵及重要纵隔器官如主动脉、支气管等，同时淋巴结转移无明显或仅有几个少数局部转移仍可清除时，则可先开膈肌入腹(左后外开胸切口)，探查腹腔有无转移然后游离移植的胃，在贲门部与食管离断后关闭贲门端，再解剖切除病变段食管。这样先了解情况，再进行主要操作，可以防止胃游离好后发觉食管病变无法切除，不但徒劳而且使病人蒙受到不应有的损伤。
其次是无论解剖食管还是胃，都应尽量使用锐性操作，以尽可能将肿瘤切净。过程中对食管的固有动脉支、支气管动脉以及胃左动脉等都必须妥善结扎处理，避免误伤引起大出血。中段病变外侵较多及于主动脉或奇静脉时必须细致解剖切忌误伤，有时宁可牺牲根治性，残留一些癌组织在血管壁上。万一主动脉损伤时应首先用手指压迫止血，主动脉壁因承受高压不宜用无损伤鼠齿钳钳夹破口，易于夹裂使破口越裂越大，处理办法之一是用无损伤血管革临时阻断主动脉，快速将破口缝合，在常温下如阻断时间不超过5～6min，不致造成肝肾等脏器损害。更为简便稳妥的止血法是把主动脉游离用剪开之涤纶血管片包绕固定于破口段动脉上，或是用病人自身的肌肉块缝堵于破损处。游离中段食管之后侧右侧组织时，应尽可能在直视下解剖，以避免损伤奇静脉。奇静脉内压力低，破损时可用鼠钳钳夹破口予以缝合，或者将破口近远心端游离结扎。在游离胃过程中，主要避免损伤脾动脉，老年人有时脾动脉屈曲延长在胃后形成大袢，离断胃短血管时很容易将延长弯曲的脾动脉误扎，脾颜色变深紫时始引起外科医师注意，此时除了将脾切除无其它补救方法。另一关键操作是结扎切断胃左动静脉，要求术野充分显露，近心端双重钳夹，或缝扎结扎，或双重结扎，术毕还应仔细检查，以免松脱出血。不幸发生出血应立即压迫止血显露术野，吸尽术野积血后看清血管端予以钳夹，并妥善缝扎结扎，最忌慌乱中盲目钳夹，造成大量失血危及病人生命。
第三个操作要点是避免扣伤胸导管，当病变在中段或上段而外侵严重时，解剖主动脉弓上下的食管时尤其要小心。在弓下胸导管在食管左后方奇静脉与降主动脉之间行走，到弓水平离开椎体而越过食管左侧进入上纵隔。这个部位是胸导管最易被误伤处，所以解剖应在直视下进行，术毕还应检查纵隔内有无渗漏清亮之淋巴液处，如有则意味着胸导管已有破损，应该在其腹腔侧下纵隔内(胸导管来的方向)解剖出导管予以结扎切断，如解剖无误，渗漏应即刻停止。
第四个要点是避免损伤气管左支气管膜状部。胸上中段病变累及前壁时很容易与气管或支气管膜部粘连或浸润，解剖时如偏在气管支气管侧很容易造成膜部破损，临床表现术野大量漏气，麻醉医师无法保持恰当的正压通气。一旦发生应及时缝合修复，最好用胸膜瓣或是肌肉组织覆盖加固。
第五是吻合口瘘的预防。移植器官的长度视移植部位而定，原则上应该充足，不能存在张力。而张力常因作用于移植器官的系膜血管影响及于移植器官的血运。已知血运不良是产生吻合口瘘的重要原因之一。
无论采取一层还是双层法吻合要求是全层对合贴切，缝针距离疏密合度，缝线结扎松紧合度。如此则吻合口的愈合可以保证。吻合口瘘的发生率可以控制在很低水平。在吻合过程中由于种种原因如肉眼可见局部血运不良，或食管腔与胃造口不太匹配，而担心愈合不良的可能时应该用胸膜瓣或大网膜覆盖加固。临床上早已证明对防止瘘的发生是有效的。
(七)结肠移植代食管手术在食管癌切除术后有关替代器官之选择中已经提到，结肠移植手术术前准备项目多，手术操作较繁，手术后并发症及死亡率皆比胃代食管高。结肠代在食管癌外科中有一定的适应证：①颈及胸中段病变；②下咽癌切除后需要在口底作吻合；③由于胃病变或曾经远侧胃次全切除而无法用胃代食管；④贲门癌病变广泛，作全胃切除后用结肠移植代胃；⑤晚期食管癌已无切除可能但梗阻严重时，结肠移植短路手术可以缓解症状。
结肠的血运有从肠系膜上动脉发出的回结肠动脉(供应回肠末段和盲肠)、右结肠动脉(供应降结肠)、结肠中动脉(供应结肠肝曲和横结肠)，还有从肠系膜下动脉发出的结肠左动脉(供应脾曲及降结肠)。这些动脉的分支互相吻合形成完整的结肠血管弓。
由于存在结肠血运变异，准备作结肠移植前必须仔细观察各支间的吻合支是否通畅。原则上是在血运许可情况下尽可能作顺蠕动结肠移植，例如切断结肠中动脉，保留结肠左动脉利用横结肠与部分降结肠，或者是切断结肠右动脉及回结肠动脉，保留结肠中动脉，利用升结肠及部分横结肠。只有在上述两种情况血运不充足，表现为临时阻断将要切断之血管后，移植段远端末梢动脉搏动消失，退而求其次，作逆蠕动移植，如切断结肠左动脉，保留结肠中动脉，利用横结肠及部分降结肠，或是切断结肠右动脉，保留结肠中动脉，利用横结肠，因为结肠中动脉位置偏右，逆蠕动移植较方便。逆蠕动移植后主要之缺点为病人常有嗳气、呃逆及结肠内容物的突然上漾(图1)。
图1结肠血运及各移植段示意图
A.结肠血运：1.回结肠动脉；2.右结肠动脉；3.结肠中动脉；4.左结肠动脉；sm.肠系膜上动脉；im.肠系膜下动脉；B.切断左结肠动脉，保留结肠中动脉，利用部分横及降结肠，逆蠕动移植；C.切断结肠中动脉，保留结肠左动脉，利用横结肠顺蠕动移植；D.切断回结肠动脉，保留结肠中动脉，利用升结肠及部分横结肠顺蠕动移植。
作结肠移植手术时一般采用左侧胸腹联合切口，游离移植段时要求临时阻断将切断之血管后，或者已切断上移到胸内或颈部时，远端肠管之末梢小动脉必须有可见之博动。常常发生在腹内时肠段血运良好，但一端上提到颈部时末梢动脉不跳动。虽然肠管色泽改变不大，此地仔细观察常见肠壁颜色略暗，将膜肌层轻度水肿，其病理改变实为移植段静脉回流障碍，如无法改善应放弃该移植段改用其他代食管方法，勉强敷衍吻合完成手术，术后极可能发生肠管坏死的严重并发症。其次要注意的是移植肠管之实际可用长度，不是肠管本身之长度而是移植段血管弓之长度，后者限制移植段上移的高度。常常表面看来移植段肠管的长度是富裕，实际经通道上移(胸前皮下、胸骨后隧道、食管床)时发现血管弓不够长，有张力，远端达不到预设的高度。第三个手术要点是在将移植肠段上提时手法必须十分轻柔，注意肠管位置摆顺。正确的向上提的操作应以手推送移植段远口端为主。牵引肠管近口端的缝合线配合推送远口端的动作轻轻上提为辅，过度拉力作用于移植段的后果可能造成血运损伤导致肠管坏死。上端结肠与食管吻合时可以行端端吻合，或是端侧吻合。不过一般食管口径小，结肠口径大，对端吻合不易匹配合适。不如在结肠上端(距闭合端2cm以上的对系膜侧)作与食管口径相当的横切口，食管与之行端侧吻合术比较容易做到密切对拢。移植段下端与胃一般在胃前壁靠近小弯侧吻合。作结肠结肠或是回肠结肠吻合术以恢复结肠通道。为加快手术时间，术者可分胸腹两组同时操作，胸组开胸游离切除食管，并开颈作食管结肠吻合，腹组负责游离结肠，结肠胃吻合及结肠结肠吻合等操作，结肠系膜之缺口也应妥善缝合以避免发生内疝。结肠移植代食管时，鼻胃管不易通入胃中，可以作小的临时性胃造瘘，置普通胃管自腹壁引出。术后早期作减压，肠蠕动功能恢复后则作为管饲要素营养液的通道。
(八)影响食管癌外科治疗远期效果的因素
外科治疗食管癌的效果受到多种因素影响。根据文献报道及医科院肿瘤医院胸外科3603例组的分析，比较肯定有关的是TNM分期、淋巴结转移、食管癌外侵程度、切除性质、切缘有无残余癌等。
1.TNM分期各期的5年生存率之间差别显著。0～Ⅰ期高达83.3%～92.9%，Ⅱ期为46.3%～53.5%，Ⅲ期为6.7%～15.1%。
2.淋巴结转移5年生存率无转移时为39.3%～47.5%，有转移时为10%～25%。
3.食管癌外侵程度5年生存率无外侵时为34.6%～70.8%，有外侵时为22.5%～29.5%(医科院肿瘤医院胸外科资料更低仅13.3%)。
4.切缘残余癌医科院肿瘤医院资料显示仅浸润癌病例有影响，其5年生存率为10.3%，如系原位癌其5年生存率可达28.6%，接近全组的水平。其它一些因素文献报告结果好坏不一，未能达到定论。其一是肿瘤长度，医科院肿瘤医院外科3603例组中发现与预后有关。病变长度＜3cm时，5年生存率为56.6%，3～5cm时为31.0%，超过5cm时，5年生存率仅有27.5%。3603例组资料还发现肿瘤的分化程度与预后有关，各类5年生存率高分化者为37.9%，中分化的下降到20.3%，低分化的仅为15.8%。同一资料来源并未发现肿瘤的部位与预后有关。此点与文献中某些文章的发现相似。
(九)经纵隔镜食管癌切除术
电视辅助纵隔镜检法(VAT)应用于切除胸内疾病成为胸外科的热门题目。其范围已经包括各种肺切除术、纵隔肿瘤切除术以及食管癌切除术。有作者报告8例食管癌，除1例失败开胸切除外，其余7例成功游离胸内食管，然后开腹开颈，胃上提入颈进行吻合。该组的胸内操作平均时间为180min，失血量400～800ml，并称达到肿瘤外科学切净的原则，根除肿瘤及受累淋巴结。由于是一种新兴的技术，还有待积累更多的资料，才可能判断其优劣得失。目前存在的不足之处主要是手术时间长，手术费用昂贵，胸腔粘连重时无法操作以及能否切实达到肿瘤外科学的原则要求。
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