乙型肝炎

慢性乙型肝炎以前在我们国内是一个非常严重的问题，我们先说这个病的情况。原来老百姓说10%的人澳抗阳性，这个数据是1992到1995年全国做的调查，平均是9.75%，南方高，北方低。

到了2004年全国调查的时候，这个数据变成9.09%，最新的一个数据是2006年的数据，平均是7.18%，世界卫生组织有一个分类的办法，8%以上的地区是高流行的地区，8%―2%是中度流行地区，2以下是低度流行地区。北京做了一个调查，北京人的概念是这么定义的，北京有固定工作和住所连续半年以上就算北京人，表面抗原阳性率是3.02%。为什么下降这么快？主要是乙肝疫苗接种的结果。在我们国家乙型肝炎流行的三个主要途径，一个是母婴传播，这个不是遗传，遗传一定是精子、卵子、受精卵细胞传播，这个不是遗传。第二是血液传播，血液传播有很多其他的情况。还有一些是医院侵袭性的操作。在过去，医生的行为在这个问题上负有一定责任，但这个没办法。我们用一次性的注射针管才多少年，我小时候打疫苗是一个针头，小朋友排队从头打到尾，知道了这个传播途径以后，注重传播的阻断，医生也负起了更多的责任，所以现在年轻人乙型肝炎的比例已经非常低了。乙肝疫苗的接种1992年提出计划，那时候国家没有钱，自费处理。到了2002年疫苗免费，打针用钱，到了2005年6月1号打针都不用钱了，这是国家控制乙型肝炎的态度。

母婴传播是很重要的一个途径，是主要传播方式，现在表面抗原阳性的母亲，只要是在小孩出生24小时以后一个胳膊一针疫苗，另外一个胳膊打200单位的乙肝免疫球蛋白，成功阻断率是95%以上，以前没有这个措施时，澳抗阳性母亲所生78%的小孩会带这个病。总体的控制是越来越好的，我相信再过20年中国乙肝患者就会非常少了。现在还有一些已经感染的，这些措施是不起作用的。

在2005年出版《乙肝防治指南》，我是重要的参与者，特别写了一段，一起使用计算机，一起工作，握手，拥抱，日常办公用品的接触是不传播乙型肝炎的，大家不要顾忌。在制订《国家公务员体检标准》的时候，我也参加了，只要不是肝炎活动期，照样可以成为国家的公务员，我们是做了很多的努力的。乙肝流行情况，传播途径，发展的趋势大概是这么个情况。这个情况对大家来说不是完全没有用，比如家庭成员如果没有抗体的还要打这个疫苗、产生抗体，这样比较保险。打了疫苗以后能管多长时间？新生儿只要按照0、1、6的策略打了疫苗，疫苗的有效免疫至少可以持续10到18年，这个数据是很准确的。成人打了疫苗能管多长时间没有可靠的数据，这个不要紧。如果对一个个体的对象，关心他是不是应该打疫苗，很简单，查一下抗体就可以。这个疫苗是很安全的，不会因为打了疫苗以后产生问题。很多人怕打了疫苗以后，核心抗体出现阳性，这个绝对不会，现在的疫苗是一个酵母细胞，这种疫苗只有乙肝病毒表面抗原的唯一成分，出了抗体也是好的抗体，至于出现核心抗体绝对跟疫苗没有关系，因为不含这个成分。出现了核心抗体，是你以前接触了这个病毒、感染了这个病毒产生的抗体。

第二、感染以后怎么办？如果是新生儿时期感染了乙肝病毒，90%的人不加注意都会进入慢性感染状态，成人感染结局正好相反，90%产生抗体就好了。我们国内7.18%的乘上10几亿人口，这个数量还是相当大的。这类病人有一小部分会发展成活动性肝炎，或者发展成肝硬化，也有一部分发生成肝肿瘤。20多年前我刚刚大学毕业当医生，那时候没有干扰素，也没有口服抗病毒的药，只是保肝降酶处理一下。那时候有很多老朋友来了，降酶降下来了，过几天又不行了，10多年前有了干扰素，特别是现在有了一些口服的药，现在抗病毒治疗是慢性乙型肝炎患者最主要的治疗方式。对医生来说，我们对一大群的病人要分出哪些病人是适合治疗的，我们面对着一个具体的病人要明白，治疗的最佳时机很重要，不是来一个阳性的都让他抗病毒治疗。为什么？从理论上讲，只要是阳性，只要是病毒阳性，就应该抗病毒直来，把它拿掉。但是很可惜，现在无论是干扰素还是口服的抗病毒的药，对免疫耐受期的患者是没有用的，别人都替你试过了，你不要再试了，不要再花冤枉钱受冤枉罪了。这是一个什么判断？年龄比较轻的转氨酶水平一直正常的，我们认为是免疫耐受期，如果做肝穿肝脏没有炎症。跟他密切接触的人打疫苗，其他干什么都行，但是不要喝酒。因为酒和病毒加在一起，发展肝硬化、肝癌的比例会提高109倍。如果我是领导、我是大款工作需要，没关系，可以喝无醇的燕京啤酒，因为这个酒精含量非常少，不会产生影响。很多人不喝白酒，喝红酒、啤酒，这个不行，因为量大以后酒精的量也上去了，所以喝酒这个问题一定要避免。另外说我吃辣椒行不行？辣椒和酒精是两码事，特别是南方的一些朋友喜欢吃辣椒，没有问题。抗病毒治疗是很重要的，只要不喝酒，吃饭不要刻意去避讳。

对于这部分病人，我们碰到很多人走了很多弯路，其实我们特别能够理解大家的心情，为什么？因为乙肝病毒感染者从上幼儿园开始就受了很多麻烦，上学一直到招工、婚恋、生育有很多麻烦，我们很理解这些人和他们的家长对这个病毒必欲除之而后快的心情，我今天非常真诚地告诉大家，如果天底下有一种好方法的话，我们为什么去排斥不去用呢？不会的，请大家相信，绝对不会出现这种情况。我是大学毕业以后上硕士生、博士生、到美国做博士后，这20多年一直关注乙型肝炎，很难想像其他人不介入这个领域，比我知道得更多，他的方案比我更高明、更有效，这是不太可能的。我们经常呼吁，广告误导很多人，100个人看了广告，有5个人受了骗他就能生存。广告是很复杂的，有很多钱的问题，很难杜绝。不论广告如何泛滥，国家如何慢慢规范，有一条我们只要掌握了就可以了，就是不要去上当受骗。请大家一定要记住，像我们这些这么多年苦苦追求慢性乙肝的治疗效果的人，都不知道、不明白，那些突然穿上白大褂就成了医生的人，比我们做得好，这是不可能的，大家一定要关注这个事态。他钻了什么空子？既然北京地坛医院转不了阴，人家能转阴，而且转不了阴退钱，我试试看，这是不对的。大家对这个问题要有正确认识，为什么？对免疫耐受期的病人来说，只要不喝酒，你跟正常人一样生活工作，现在有抗病毒治疗的措施，一旦有疾病发展，可以用一些药物抑制病毒，可以减少肝硬化、肝癌的发生，可以带着比较好的状态完成生命中所有的任务。你一定要承认，慢乙肝是一个慢性病，对慢性病的期望值不是找一个名药，见一个名医一夜之间就解决掉的，从医学来讲是不可能的。它是内科的慢性病，大家想一想，如果是高血压、糖尿病，我们能不能找一个名药名医一夜之间解决呢？不行。高血压、糖尿病的病人自觉地接受长期控制的概念。因为乙肝对别人影响，受到歧视，所以大家欲除之而后快，骗子就是利用了这个心态，你只要脑子清楚就不会上这个当。对于那些水平升高的，或者肝穿刺的病人，还是要进行积极的抗病毒治疗。至于用干扰素还是口服药，一定要听专家的，每一个专家的意见可能是不一样的，但是主流的观点，只要是正规医院不会有很大的差别。差别来源于什么？来源于目前科技进步的局限性。比方说我们对转氨酶水平高，病毒水平低的用干扰素，对治疗周围短一点的，其他的病人让你用口服药，口服药各有长短。比如有一个典型的慢性肝炎，去了几家医院说法不一样，弄得你不舒服，觉得医生差别这么大。因为在这方面没有一个特别清楚的鉴定，你一定用哪个药是合适的，所以都作为一线抗病药推荐。

我提醒大家在就医过程中的另一个现象，特别是外地病人，买一张飞机票、火车票来到北京不太容易，就这几家传染病医院，所有医院看一遍，挂个专家好看一天，看看他们怎么说，实际上这种做法不一定有好处。把你的思维弄乱了。正确的是你找一个固定的医生持续治疗。我们一上午有时候看20个病人，每个病人的时间就这儿多，在这么短的时间内，把你所有的情况掌握清楚是有局限性的。对一个病人来说，如果是非常熟悉的病人，知道前一段时间是什么情况，病例本写了情况，你不说话我看这几页就知道怎么回事，这样对你的治疗有更好的针对性。你觉得这个医生对你是合适的，应该固定一个医生去看，不一定是地坛医院的医生，你要相信他，最好找那个医生，不要满世界去转。因为老的医生也好，年轻的医生也好，在有限的时间内把病看得非常深刻是做不到的，如果持续观察是最好的办法。

干扰素的治疗我相信有很多经验，但是干扰素的治疗有副作用，白细胞降低，发烧。抗病毒药用上以后效果很明显、很快，但时间长了有耐药的问题，这是非常重要的问题，时间长了就耐药了，大家对这个非常关注。很多的问题，因为如此，干扰素、口服药，目前美国、欧洲、亚太，统统把这些药作为一线药进行推荐，这就是为什么不同的医生有不同的用药。因为有了抗病毒治疗的手段，疾病进展的比率大幅度降低，这是非常明确的。对一个病人来说，一定要掌握抗病毒治疗的时机，对很多病人来说要选择出急需治疗的，对只需要观察的病人进行区分，只有这样才能更好地抗病毒治疗的措施，减少肝炎的活动，减少肝硬化、肝癌的发生，让病人活得更好，活得更长，使这个疾病给你带来的危害减到最低。目前肝硬化、肝癌到了晚期的时候就是一些综合治疗。比如说肝硬化、肝癌，国际上公认的抗肝硬化的药不是特别明确，我们也用其他的药做治疗。起码现阶段，抗病毒治疗也同样是抗肝硬化的最重要的治疗，因为很多病人吃一些名字很好听的药，望文生义，抗病毒治疗是最关键的，无论在哪个阶段。即使到了最重的阶段，适合抗病毒治疗都要进行，只要是阴性的，晚期的肝病患者都要进行抗病毒治疗。因为美国不是有谁就治谁，美国有评价系统，谁的病情适合肝移植，有排队，有一部分是乙肝引起的，为了防止移植以后再感染，提前用抗病毒药，用了两个星期，有一部分病人肝功就好转了，不在需要肝脏移植了。很多人担心重症肝病能不能应用？已经到了肝脏移植的状态都能进行抗病毒药，还有什么病人不能用抗病毒药呢？不能用抗病毒药的印象是怎么来的？是干扰素治疗来的。因为没有口服药的时候，用了干扰素有一部分病人加重。那时候我们有印象，抗病毒治疗有时候会危险，其实口服的药不会存在这个问题，问题是耐药。（作者：北京地坛医院 成军教授）

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